青岛理工大学本科学生休(复)学申请表
学年 学期 青理工教务休（复）【 】 号
姓名
性别
学号
出生日期
学院名称
专业班级
休(复)学原因
因 病
校医院院长签名： 年 月 日
其 他
原 因
申请人签名： 年 月 日
学 院
意 见
班主任
班主任签名： 年 月 日
院 长
院长签名： 年 月 日
教务处意见
处长签名： 年 月 日
学生处
公寓管理服务中心
团委
收费科
一卡通办公室
复学后编入班级：
备注：
本表一式两份，一份由学籍科存档，一份由学院办公室存档。
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